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Thrombozytopenien

ICD-10 D69.4
Stand August 2019
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1Zusammenfassung

Ein Mangel an Thrombozyten kann prinzipiell durch eine verminderte Produktion im Knochenmark (Bildungsstörung) oder durch einen erhöhten Verlust (Verbrauchsstörung) entstehen. Die Gefährdung des Patienten wird dabei maßgeblich vom Ausmaß der Thrombozytopenie (Thrombozytenzahl), deren Dauer, der jeweiligen Erkrankungsätiologie sowie weiteren patientenspezifischen Faktoren (z.B. altersabhängige Gefäßfragilität, Komorbidität oder gerinnungshemmende Medikation) bestimmt. Für die Prognose ist eine rasche Diagnose mit Erfassung der Pathogenese von entscheidender Bedeutung, da für die meisten Thrombozytopenien effektive Behandlungen zur Verfügung stehen, welche die Morbidität und Mortalität einer Thrombozytopenie und/oder deren zu Grunde liegenden Systemerkrankung deutlich reduzieren können.

2Grundlagen

2.1Definition und Basisinformation

Eine Thrombozytopenie definiert sich zunächst labormedizinisch durch das Unterschreiten des Referenzbereiches der Thrombozytenzahl im peripheren Blut, wobei die untere Grenze des Referenzbereiches zumeist bei ca. 150 G/l liegt. Eine klinisch relevantere, wenn auch unschärfere Definition orientiert sich am erhöhten Risiko für Spontanblutungen oder einem gesteigerten Risiko für posttraumatische bzw. intra- und postinterventionelle Blutungen. Als empirische Größe kann hier ein Thrombozytenwert 50-80 G/l angenommen werden.

Bei anderweitig gerinnungsgesunden Patienten ohne Thrombozytenfunktionsstörung steigt das Blutungsrisiko bei Thrombozytenwerten unterhalb von 80 G/l kontinuierlich an, wobei dieser Anstieg unterhalb von 30 G/l eine annähernd exponentielle Funktion annimmt. Legt man die funktionelle Relevanz für die Thrombozytopeniedefinition zu Grunde, ist der klinische Kontext von sehr großer Bedeutung, da z.B. vergleichsweise niedrige Thrombozytenwerte bei jungen Patienten mit Immunthrombozytopenie (ITP, Morbus Werlhof) weitaus weniger bedrohlich sind als identische Thrombozytenwerte bei Patienten mit einer thrombotischen Mikroangiopathie (TMA).

2.2Epidemiologie

Die Epidemiologie von Thrombozytopenien ist maßgeblich abhängig von deren Ätiologie. Während keine systematischen Daten zur Häufigkeit von Begleitthrombozytopenien bei Lebererkrankungen, Hypersplenismus, Sepsis oder Autoimmunerkrankungen vorliegen, sind folgende ungefähre Erkrankungsinzidenzen bekannt (Tabelle 1):

Tabelle 1: Inzidenzen von Erkrankungen mit begleitender Thrombozytopenie 

Ätiologie

Häufigkeit [1/100.000/Jahr]

Myelodysplastisches Syndrom

3,0–4,0

Immunthrombozytopenie

2,0–4,0

Thrombotische Mikroangiopathie

1,0–4,0

Akute Leukämie

1,5–3,5

Agranulozytose (toxisch)

0,5–1,0

Aplastische Anämie

0,2–0,3

Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ I

  1. –10.000*

Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II

  1. –2.000*

Gestationsthrombozytopenie

  1. –10.000**

HELLP-Syndrom

100–200**

Pseudothrombozytopenie

bis zu 15.000***

*bezogen auf Patienten mit Exposition gegenüber unfraktioniertem Heparin**bezogen auf Schwangerschaften***bezogen auf Patienten mit Thrombozytopenie

2.3Pathogenese

Pathogenetisch lassen sich die Thrombozytopenien zunächst grob in Bildungs- und Verbrauchsstörungen unterteilen. Die wichtigsten sind in Tabelle 2 dargestellt.

Tabelle 2: Pathogenese von Thrombozytopenien 

Bildungsstörungen

Verbrauchsstörungen

Myelodysplastische Syndrome

Immunthrombozytopenie

Akute Leukämien (AML/ALL)

Thrombotische Mikroangiopathie

Agranulozytose (medikamentös toxisch)

Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ I/II

Aplastische Anämie

Lebererkrankungen

Primäre Myelofibrose

Hypersplenismus

Lymphome (Knochenmarkinfiltration)

Infektionen und Sepsis

Knochenmarkkarzinose

Disseminierte intravasale Gerinnung

Hereditäre Thrombozytopathie/-penie

HELLP-Syndrom

Das universelle pathogenetische Prinzip der Bildungsstörungen ist eine verminderte Megakaryozytopoiese. Diese kann durch eine toxische Schädigung der gesamten Hämatopoiese, durch neoplastische Knochenmarkerkrankungen, durch eine wohl überwiegend immunologisch-vermittelte Destruktion der Hämatopoese, wie zum Beispiel bei der aplastischen Anämie, oder durch eine hereditäre Störung der Thrombozytenbildung verursacht sein. Für einige dieser angeborenen Erkrankungen (z.B. Bernard-Soulier-Syndrom, MYH9-assoziierte Makrothrombozytopenien, Wiskott-Aldrich-Syndrom) sind die patho-kausalen genetischen Läsionen mittlerweile bekannt [1]. Gelegentlich können auch schwere Malnutritionen oder Stoffwechselstörungen (z.B. schwerer Alkoholismus oder Vitamin-B12-Mangel) zu einer direkten Schädigung der Hämatopoiese oder Megakaryozytopoiese führen.

Bei Verbrauchsstörungen liegen v.a. immunologische Phänomene vor, welche die vermehrte Sequestration von Thrombozyten in der Milz zur Folge haben. Klassisch ist dies bei der Immunthrombozytopenie der Fall, aber auch andere Formen der antikörpervermittelten Thrombozytendepletion sind bekannt (z.B. Antiphospholipidsyndrom, Mischkollagenosen, Posttransfusionspurpura, Hepatitis-C-Infektion). Weitere Verbrauchsstörungen werden durch hämodynamische Ursachen hervorgerufen. Hierzu zählt insbesondere eine verstärkte splenische Perfusion bei portaler Hypertension, während der fortgeschrittenen Schwangerschaft oder bei Splenomegalie anderer Genese (Hypersplenismus).

2.4Risikofaktoren

Als Risikofaktoren für eine toxische Knochenmarkschädigung mit Thrombozytopenie gelten neben einer zytostatischen Behandlung alle Medikamente, welche potentiell knochenmarkschädigend wirken. Dies trifft auf eine Vielzahl von Wirkstoffen zu. Indikationen und häufig eingesetzte Substanzen sind in Tabelle 3 dargestellt.

Tabelle 3: Häufig eingesetzte Substanzen mit potentiell toxischer Knochenmarkschädigung 

Indikationsgebiet

Substanzbeispiele

Analgetika

Metamizol, Acetaminophen

Antiphlogistika

Ibuprofen, Diclofenac

Antihistaminika

Ranitidin, Cimetidin

Diuretika

Hydrochlorothiazid, Spironolacton

Thyreostatika

Carbimazol, Thiouracil

Antibiotika

Cephalosporine, Clindamycin, Cotrimoxazol

Tuberkulostatika

Isoniazid, Rifampicin

Antimalariamittel

Chloroquin, Pyrimethamin

Antikonvulsiva

Carbamazepin, Phenytoin

Diverse

Allopurinol, Colchicin, Levodopa

Zytostatika

Ausnahmen nicht bekannt

Neben einer direkten Knochenmarkschädigung können zahlreiche Medikamente eine immunologisch vermittelte Thrombozytopenie auslösen, wobei es zur Interaktion von medikamentenabhängigen Antikörpern (drug dependendent antibodies, ddab) mit Epitopen auf der Thrombozytenoberfläche kommt. Erstmalig wurde dies für Chinin bzw. Chinidin beschrieben. Eine Online-Zusammenstellung potentieller Medikamente findet sich unter: https://ouhsc.edu/platelets/ditp.html.

Darüber hinaus gelten vorhergegangene Chemo- oder Strahlentherapien als Risikofaktoren für die Entwicklung hämatologischer Sekundärneoplasien, welche mit einer Thrombozytopenie einhergehen können.

3Vorbeugung und Früherkennung

3.1Vorbeugung

Einer Thrombozytopenie kann nur durch die Vermeidung potentiell auslösender Substanzen (z.B. unfraktioniertes Heparin, knochenmarktoxische Medikamente) vorgebeugt werden. Dies lässt sich vielfach nur schwer klinisch umsetzen. Bei positiver Anamnese einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie Typ II (HIT-II) sollte jedoch in der Regel eine erneute Exposition gegenüber Heparinen vermieden werden.

3.2Früherkennung

3.2.1Bevölkerung

Eine wirkungsvolle Strategie zur Früherkennung von Thrombozytopenien in der Allgemeinbevölkerung besteht nicht. Erst bei konklusiven anamnestischen Angaben (Medikamentenanamnese, Blutungsanamnese) und/oder typischen Symptomen ist eine entsprechende Diagnostik angezeigt. Dessen ungeachtet sollten nach Verabreichung von Heparin (insbesondere unfraktioniertem Heparin) Blutbildkontrollen vor und ca. 7 Tage nach erstmaliger Verabreichung zur frühzeitigen Erkennung einer HIT-II erfolgen (S3-LL Venenthrombose) [2].

3.2.2Risikopersonen

Bei Patienten, die eine knochenmarktoxische (zytostatische) Therapie erhalten, sind regelmäßige Blutbilduntersuchungen zur frühzeitigen Erkennung einer Thrombozytopenie indiziert. Die Untersuchungshäufigkeit richtet sich hierbei nach dem zu erwartenden Ausmaß und Zeitpunkt der Thrombozytopenie und sollte von einem erfahrenen Behandler in Abhängigkeit von der verabreichten Therapie festgelegt werden. In der Nachsorge einer abgeschlossenen Krebsbehandlung erfolgt in der Regel routinemäßig eine Blutbildkontrolle, bei der eine neu aufgetretene Thrombozytopenie festgestellt werden kann.

4Klinisches Bild

4.1Symptome

Eine ausgeprägte Thrombozytopenie manifestiert sich typischerweise durch Blutungszeichen. Charakteristisch hierfür sind petechiale Blutungen in den abhängigen Körperpartien (untere Extremitäten beim mobilen Patienten, Rücken beim bettlägerigen Patienten) sowie in den Schleimhäuten (klinisch gut sichtbar z.B. enoral bzw. am Gaumen). Muskel- und Gelenkblutungen sowie großflächige Gewebeblutungen (Suffusionen) sind dagegen vor allem bei Störungen der plasmatischen Gerinnung (sekundäre Hämostase) zu finden.

Weitere Anzeichen für eine Störung der primären Hämostase sind Epistaxis, Gingivorrhagie, Hämatomneigung sowie Hypermenorrhoe bzw. Metrorrhagie. Besondere Aufmerksamkeit sollte gleichzeitig bestehenden neurologische Symptomen (z.B. Cephalgien, Vigilanzsstörungen) und einem etwaigen Ikterus geschenkt werden, da die Trias aus thrombozytopenischen Blutungen, neurologischen Symptomen und Hämolysezeichen (Sub-/Ikterus) Ausdruck einer lebensbedrohlichen thrombotischen Mikroangiopathie (TMA) sein kann.

4.2Inzidentelle Befunde

Thrombozytopenien zählen zu den häufigen inzidentellen Blutbildbefunden. Häufig sind diese nur gering- bis mäßiggradig ausgeprägt und führen daher nicht zu einer symptomatischen Blutungsneigung. Bei Thrombozytenwerten >100 G/L, welche über längere Zeit bestehen und ohne Blutungszeichen einhergehen, sollte insbesondere auch die Möglichkeit einer konstitutionellen Abweichung (Normvariante) in Betracht gezogen werden.

5Diagnose

5.1Diagnose-Kriterien

Labormedizinisch definiert sich eine Thrombozytopenie formaliter durch die Unterschreitung des labor- und methodenabhängigen Referenzbereiches, der i.d.R. um die 150-300 G/l liegt. Da die Thrombozyten üblicherweise im EDTA-antikoagulierten peripheren Blut durch einen Blutbildautomaten bestimmt werden, ist - insbesondere bei unplausiblem Ergebnis- zunächst an die Möglichkeit einer sogenannten Pseudothrombozytopenie zu denken. Hierbei kommt es durch konventionelle Antikoagulantien (v.a. EDTA und Heparin) zu einer in-vitro-Aggregation von Thrombozyten, so dass falsch-niedrige Messwerte resultieren. Je nach untersuchtem Patientengut kann dies bei bis zu 15% thrombozytopener Patienten der Fall sein [3]. Während dieses Phänomen mit Citrat weniger häufig zu beobachten ist, kann es durch den Einsatz von anderen Zusätzen (z.B. Aminoglykosiden) nahezu vollständig eliminiert werden [4]. Im mikroskopischen Differentialblutbild können die Thrombozytenaggregate im EDTA-Blut nachgewiesen werden, bzw. es zeigt sich eine kursorisch normale Thrombozytendichte im Nativausstrich [5].

5.2Diagnostik

Die ätiopathogenetische Diagnostik einer Thrombozytopenie ist auf Grund der vielfältigen Ursachen komplex. Nichtdestotrotz sollte in jedem Fall rasch abgeklärt werden, ob sich die vorliegende Thrombozytopenie auf eine lebensbedrohliche und akut behandlungspflichtige Erkrankung zurückführen lässt. Hierzu zählen insbesondere:

  • Agranulozytose/toxischer Knochenmarkschaden

  • Hämatologische Neoplasien (akute Leukämien, Myelodysplasien etc.)

  • Thrombotische Mikroangiopathie (TTP, (a)HUS, STEC-HUS)

  • Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT-II)

Siehe auch Abbildung 1 und Tabelle 4.

5.2.1Erstdiagnose

Die Dringlichkeit der Erstdiagnostik hängt zunächst vom Ausmaß der Thrombozytopenie ab. Während isolierte Thrombozytopenien >100 G/L kaum klinische Bedeutung besitzen und nur in Ausnahmefällen auf akut lebensbedrohliche Krankheiten zurückzuführen sind, gehen differentialdiagnostisch wichtige Erkrankungen i.d.R. mit Thrombozytenwerten <50 G/L einher. Abbildung 1 illustriert eine grobe diagnostische Vorgehensweise bei der Erstdiagnostik.

Abbildung 1: Diagnosealgorithmus bei Thrombozytopenie 

5.2.2Krankheitsverlauf

Nach Feststellung der Ursache richtet sich hiernach die Verlaufsdiagnostik der Thrombozytopenie.

5.3Klassifikation

5.3.1Subtypen

Unabhängig von der oben dargestellten pathogenetischen Einteilung in Bildungs- und Verbrauchsstörungen lassen sich die Thrombozytopenien weiter wie folgt nach ihrer Ätiologie klassifizieren (Tabelle 4).

Tabelle 4: Einteilung der Thrombozytopenie nach der Ätiologie 

Ätiologie

Krankheitsbilder

Thrombotische Mikroangiopathien

  • Thrombotische thrombozytopenische Purpua (TTP)

  • Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

  • Atypisches HUS (aHUS)

  • Shigatoxin bildende E. coli-HUS (STEC-HUS)

Neoplasien

  • Akute myeloische Leukämie (AML)

  • Akute lymphatische Leukämie (ALL)

  • Myeloproliferative Neoplasien (MPN)

  • Maligne Lymphome (B-/T-NHL)

  • Myelodysplasien (MDS)

  • Sonstige neoplastische KM-Infiltration

Medikamenteninduzierte Thrombozytopenien

  • Direkte Knochenmarktoxizität

  • Drug-dependent antibodies, ddab (Chinin-/Chinidin-Typ)

  • Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ I

  • Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II

Kongenitale Thrombozytopenien

  • Amegakaryozytäre Thrombozytopenien

  • Bernard-Soulier-Syndrom

  • Von-Willebrand-Syndrom Typ 2B

  • Plättchentyp Von-Willebrand-Syndrom

  • MYH9-assoziierte Makrothrombozytopenien (May-Hegglin-Anomalie, Fechtner-Syndrom, Sebastian-Paletelet-Syndrom)

  • X-chromosomale Makrothrombozytopenie

  • Gray-Platelet-Syndrom

  • Wiskott-Aldrich-Syndrom (Mikrothrombozytopenie)

Immunologische Thrombozytopenien

  • Immunthrombozytopenie

  • Aplastische Anämie (AA)

  • Sekund. Immunthrombozytopenie (SLE, APS etc.)

  • Posttransfusionspurpura

  • Evans-Syndrom (mit Autoimmunhämolyse)

Komplexe und ätiol. unklare Thrombozytopenien

  • Präeklampsie/HELLP-Syndrom

  • Hepatopathie-assoziierte Thrombozytopenie

  • Verbrauchskoagulopathie

  • Konstitutionelle Thrombozytopenie

Hämodynamische Thrombozytopenien

  • Hypersplenismus

  • Gestationsthrombozytopenie

5.3.2Stadien und Stadieneinteilung

Die Bemessung des Schweregrades einer Thrombozytopenie kann zum einen über die klinisch relevanten Blutungsparameter gemäß Weltgesundheitsorganisation (WHO) erfolgen (Tabelle 5).

Tabelle 5: WHO-Schweregrad der Thrombozytopenie und entsprechende klinische Charakteristika 

WHO Schweregrad

Klinische Charakteristika

Grad 1

Oropharyngeale Blutungen oder Epistaxis ≤30 Min/24 h

Petechien (Schleimhaut/Haut)

Purpura ≤2 cm

Spontanhämatome im Weichteil- oder Muskelgewebe >2 cm

Positiver Test auf okkultes Blut im Stuhl

Mikrohämaturie

Abnorme Vaginalblutung (Schmierblutungen)

Grad 2

Oropharyngeale Blutungen oder Epistaxis >30 Min/24 h

Purpura >2 cm

Sponathämatome tiefer Gewebe

Gelenkblutung

Teerstuhl/Hämatochezie

Hämatemesis

Makrohämaturie

Abnorme Vaginalblutung >Schmierblutung

Hämoptysen/blutige Bronchiallavage

Nicht-interventionspflichtige Körperhöhlenblutung

(Sicker-)Blutung >1h/24 h an Punktions-/Interventionsstellen

Grad 3

Jede Blutung mit moderater hämodynamischer Instabilität und Transfusionsbedarf

Blutige Lumbalpunktion ohne ZNS-Symptome

Interventionspflichtige Körperhöhlenblutung

Jede Blutung mit Transfusionsbedarf

Grad 4

Jede Blutung mit schwerer hämodynamischer Instabilität und erhöhtem Transfusionsbedarf

Fatale Blutung jeden Ursprungs

Retinablutung mit Sehverlust

ZNS-Symptome mit blutiger Lumbalpunktion

Jede bildgebende ZNS-Blutung

Eine weitere Möglichkeit, den Schweregrad einer Thrombozytopenie zu beziffern, ist die Einteilung gem. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) des US National Cancer Institute (Tabelle 6): https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/electronic_applications/docs/CTCAE_4.03.xlsx:

Tabelle 6: Schweregrad einer Thrombozytopenie nach CTCAE 

CTCAE Schweregrad

Thrombozyten [G/L]

Grad 1

Unterer Referenzbereich bis 75

Grad 2

75–50

Grad 3

50–25

Grad 4

<25

5.3.3Remissionskriterien

Die Definition der Remission einer Thrombozytopenie ist abhängig von der auslösenden Störung. Während bei der ITP z.B. Thrombozytenwerte >30 G/L bereits als hinreichendes Therapieansprechen und Teilremission angesehen werden, liegt bei hämatologischen Neoplasien eine Vollremission erst bei hämatopoietischer Rekonstitution (Thrombozyten >100 G/L, Hämoglobin >10 g/dL, Neutrophile >1 G/L) vor.

5.4Prognostische Faktoren

Die Prognose einer Thrombozytopenie hängt maßgeblich von ihrer Ursache ab. So weisen Immunthrombozytopenien, insbesondere im Kindesalter sehr hohe Spontanremissionsraten auf. Dagegen ist die Rezidivwahrscheinlichkeit bei der thrombotischen thrombozytopenischen Purpura hoch (ca. 5–10%). Auch die Dauer der Thrombozytopenie sowie patientenabhängige Faktoren (Alter, Komorbidität, Medikation) fließen in die Prognose mit ein. Junge Menschen mit lange anhaltender Immunthrombozytopenie weisen z.B. ein nur marginal erhöhtes Risiko für fatale Blutungen auf, während ältere Patienten erheblich mehr gefährdet sind.

5.5Differentialdiagnose

Da eine Thrombozytopenie lediglich eine deskriptive Diagnose darstellt, ergibt sich nach Ausschluss einer Pseudothrombozytopenie (s.o.) keine relevante Differentialdiagnostik. Wichtig ist vielmehr die rasche ätiologische Zuordnung, um insbesondere den Thrombozytopenien mit hohem akutem Gefährdungspotential (z.B. TMA, HIT-II) wirkungsvoll zu begegnen.

5.6Allgemeinzustand und Komorbidität

Neben Ätiologie und Ausmaß haben Alter, Komorbiditäten und die laufende Medikation einen großen Einfluss auf Morbidität und Mortalität einer Thrombozytopenie. Generell steigt mit zunehmendem Alter wegen reduzierter Gefäßelastizität und erhöhter Gefäßfragilität das Risiko schwerer oder fataler Blutungen im Rahmen einer Thrombozytopenie. Ferner tragen z.B. eine arterielle Hypertonie, eine Sepsis oder eine Störung der plasmatischen Gerinnung zur Steigerung dieses Risikos bei. Bei gleichzeitiger Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern (z.B. Acetylsalicylsäure, Clopidogrel) oder Antikoagulantien ist das Risiko für schwerwiegende Blutungen erheblich erhöht.

6Therapie

6.1Therapiestruktur

Prinzipiell kann bei der Behandlung von Thrombozytopenien zwischen einer kausalen, symptomatischen und supportiven Therapie unterschieden werden. Zu den kausalen Behandlungen zählt z.B. die zytostatische Behandlung einer hämatologischen Neoplasie. Ein Beispiel für eine symptomatische Behandlung ist die Splenektomie bei chronischer Immunthrombozytopenie. Die Substitution von Thrombozyten stellt eine supportive Maßnahme dar.

6.2Therapiemodalitäten

6.2.1Operation

Die Splenektomie hat einen gesicherten Stellenwert bei der Behandlung der chronischen Immunthrombozytopenie (siehe Onkopedia Immunthrombozytopenie (ITP)).

6.2.2Bestrahlung

Eine Strahlentherapie der Milz wird nur noch selten bei anderweitig nicht beherrschbarer Splenomegalie im Rahmen von myeloproliferativen Erkrankungen (insbesondere primäre Myelofibrose, siehe Onkopedia Primäre Myelofibrose (PMF)) durchgeführt. Ziel dieser Behandlung ist eine effektive Größenreduktion des Organs, während ein relevanter positiver Einfluss auf die Thrombozytopenie nicht zu erwarten ist.

6.2.3Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Behandlung einer Thrombozytopenie richtet sich maßgeblich nach deren Ätiologie. Dabei stehen derzeit jedoch nur zwei Wirkstoffe zur Verfügung (Romiplostim und Eltrombopag), welche als Thrombopoietin-Mimetika einen direkten Einfluss auf die Megakaryozytopoiese besitzen. Alle anderen medikamentösen Behandlungsansätze (insbesondere die Immunsuppressiva) haben eine Reduktion des peripheren Thrombozytenumsatzes oder die Vermeidung von Blutungskomplikationen zum Ziel.

6.2.4Thrombozytentransfusion

Die Transfusion von Spenderthrombozyten stellt eine i.d.R. sehr effektive Maßnahme zur Anhebung der Thromboytenzahl eines Patienten dar. Einen besonderen Stellenwert besitzt dieses Verfahren bei Bildungsstörungen und gleichzeitig drohenden oder eingetretenen Blutungskomplikationen. Als absolute Indikationen werden hierbei Blutungen der WHO-Schweregrade 3 und 4 angesehen (siehe Tabelle 5). Blutungen der WHO-Schweregrade 1 und 2 stellen in der Regel nur eine relative Indikation zur Thrombozytensubstitution dar [6].

Im Gegensatz zu Bildungsstörungen sollten bei Verbrauchsstörungen (z.B. Immunthrombozytopenie, Verbrauchskoagulopathie oder thrombotische Mikroangiopathie) Thrombozyten gemäß einschlägiger Empfehlungen nur nach Ausschöpfung aller anderen therapeutischen Optionen bzw. bei vitaler Indikationsstellung transfundiert werden. Der Grund hierfür liegt in dem Umstand, dass je nach Ätiologie der Verbrauchsstörung der Einsatz von Thrombozytentransfusionen nicht nur ineffektiv ist (z.B. Immunthrombozytopenie), sondern auch zu erheblichen Komplikationen (z.B. thrombotische Mikroangiopathie) führen kann.

6.2.5Allogene Stammzelltransplantation

Eine allogene Stammzelltransplantation kann bei Thrombozytopenien, die auf eine schwerwiegende hämatologische Systemerkrankung (z.B. Myelodysplasie oder akute Leukämie) zurückzuführen ist, in Betracht gezogen werden. Für die Indikationsstellung sind das Ausmaß sowie die Risikokonstellation der Gesamterkrankung maßgeblich.

6.2.6Autologe Stammzelltransplantation

Die autologe Stammzelltransplantation hat bei der Behandlung von Thrombozytopenien keinen Stellenwert.

6.3Besondere Situationen

6.3.1Prophylaktische Thrombozytentransfusion

Um die Eintrittswahrscheinlichkeit und/oder den Schweregrad von Blutungskomplikationen zu reduzieren, können Thrombozytentransfusionen auch vorbeugend ohne aktive Blutungszeichen erfolgen. Hierfür werden folgende allgemeine Schwellenwerte angegeben, die in der klinischen Praxis auf den Einzelfall anzupassen sind. (Tabelle 7) [6].

Tabelle 7: Indikation zur Thrombozytentransfusion in Anhängigkeit von der Ätiologie 

Indikation

Thrombozyten [G/L]

Chronische Bildungsstörung (z. B. hämatologische Neoplasien, in Abhängigkeit von der individuellen Situation)

<5

Akute Bildungsstörung (z.B. nach Chemotherapie)

<10

Akute Bildungsstörung mit Risikofaktoren:

Infektion/Leukozytose/Fieber >38,0°C

Komplikationen (z.B. GvHD)

Plasmatische Gerinnungsstörung

Rascher Thrombozytenabfall

Vorbestehende Blutungen

<20

Diagnostische Interventionen bei gerinnungsgesunden Patienten ohne gerinnungshemmende Medikation

<50

Elektive Lumbalpunktion

<50

Elektive Lumbalpunktion bei Patienten mit dualer Thrombozytenagreggationshemmung

<100

Transjuguläre Leberpunktion

<10

Transkutane Leberpunktion

<50

Gelenkpunktionen

<20

Zahnärztliche Eingriffe

<20

Gastrointestinale Endoskopie mit Biopsieentnahme

<20

Bronchoskopie

<20

Bronchoskopie mit Biospieentnahme

<50

Zentraler Venenkatheter

<20

Operative Eingriffe mit niedrigem/mittlerem Blutungsrisiko

<20

Operative Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko

<50

Operative Eingriffe mit sehr hohem Blutungsrisiko

<100

Epiduralanästhesie

<80

Beckenkammpunktion

nicht erforderlich

6.3.2Alloimmunisierte Patienten

Kommt es nach Transfusion von Thrombozyten nicht zu einem adäquaten Anstieg der Thrombozytenzahl (d.h. ca. 10-20 G/L pro Apherese-/Poolkonzentrat), kann eine Alloimmmunität vorliegen. Hierfür sind Antikörper gegen HLA-Klasse-I-Antigene die häufigste Ursache. In diesen Fällen ist eine entsprechende serologische Diagnostik angezeigt, um nachfolgend allenfalls HLA-kompatible Konzentrate verabreichen zu können.

Zur Vermeidung einer Alloimmunisierung bei Patienten, die für eine spätere allogene Stammzelltransplantation vorgesehen sind, wird die Gabe bestrahlter (und CMV-gematchter) Konzentrate empfohlen.

7Rehabilitation

Rehabilitationsmaßnahmen sind nach erfolgreich behandelter Thrombozytopenie nur dann sinnvoll, sofern Blutungskomplikationen (z.B. intrazerebrale Blutung) zu einem relevanten Organschaden geführt haben.

8Verlaufskontrolle und Nachsorge

8.1Verlaufskontrolle

Die individuelle Verlaufskontrolle einer Thrombozytopenie hängt maßgeblich von ihrer Ursache und Ausprägung ab. Kurzfristige, potentiell lebensbedrohliche Thrombozytopenien <30 G/L (z.B. bei TMA oder Agranulozytose) sollten engmaschig (innerhalb weniger Tage) kontrolliert werden. Länger bestehende Thrombozytopenien (von >30 G/L) können unter Berücksichtigung der individuellen Situation in größeren Intervallen (Wochen oder Monate) verfolgt werden.

8.2Nachsorge

Die Nachsorge einer Thrombozytopenie richtet sich nach deren Ätiologie. Bei nicht-Neoplasie-assoziierten Thrombozytopenien genügt häufig eine entsprechende Instruktion des Patienten über klinische Blutungszeichen, die dann zu einer Blutbildkontrolle führen sollten.

9Literatur

  1. Noris P, Pecci A. Hereditary thrombocytopenias: a growing list of disorders. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017 Dec 8; 2017(1): 385–399. DOI: 10.1182/asheducation-2017.1.385

  2. Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften. S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). 2. komplett überarbeitete Auflage: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/003-001l_s3_vte-prophylaxe_2015-12 (Abruf 12.02.2019)

  3. Silvestri F, Virgolini L, Savignano C, Zaja F, Velisig M, Baccarani M. Incidence and diagnosis of EDTA-dependent pseudothrombocytopenia in a consecutive outpatient population referred for isolated thrombocytopenia. Vox Sang. 1995;68(1):35-9. PubMed PMID:7725669.

  4. Sakurai S, Shiojima I, Tanigawa T, Nakahara K. Aminoglycosides prevent and dissociate the aggregation of platelets in patients with EDTA-dependent pseudothrombocytopenia. Br J Haematol. 1997 Dec;99(4):817-23. PubMed PMID:9432027.

  5. Bain B, Kreuzer KA. Das Blutbild. 1. Aufl. 2017. de Gruyter, Berlin. ISBN-10: 3110435020

  6. Bundesärztekammer: Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. 4. Überarbeitete und aktualisierte Auflage 2014: https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/qll_haemotherapie_2014 (Abruf 12.02.2019)

10Aktive Studien

Erkrankung

Studie

AML

A randomized placebo-controlled phase 2 study of decitabine with or without eltrombopag in AML Patients (DELTA) [NCT02446145, EudraCT 2014-003150-13]

MDS

Validation of a predictive model of response to romiplostim in patients with IPSS low or intermediate-1 risk MDS and thrombocytopenia (EUROPE) [NCT02335268, EudraCT

ITP

A study to assess safety, tolerability, pharmacokinetics and pharmacodynamics of multiple- dose BIVV009 in participants with chronic immune thrombocytopenia (ITP) [NCT03275454]

ITP

A study to evaluate the safety, efficacy, and pharmacokinetics of ARGX-113 in patients with ITP [NCT03102593, EudraCT 2016-003038-26]

MDS

Eltrombopag for the treatment of thrombocytopenia due to low- and intermediate risk myelodysplastic syndromes [NCT02912208]

11[Kapitel nicht relevant]

12[Kapitel nicht relevant]

13Zulassungsstatus

15Anschriften der Experten

Prof. Dr. med. Karl-Anton Kreuzer
Klinikum der Universität zu Köln
Klink I für Innere Medizin
Kerpener Str. 62
50937 Köln
Prof. Dr. med. Norbert Gattermann
Universitätsklinikum Düsseldorf
Hämatologie- Onkologie und klinische Immunologie
Moorenstr. 5
40225 Düsseldorf
PD Dr. med. Johanna Gebhart
Medizinische Universität Wien
Universitätsklinik für Innere Medizin
Abteilung für Hämatologie und Hämostaseologie
Währinger Gürtel 18-20
A-1090 Wien
Dr. med. Jeroen Goede
Universitätsspital Zürich
Klinik für Hämatologie
Rämistr. 100
CH-8091 Zürich
Prof. Dr. med. Martin Grießhammer
Johannes Wesling Klinikum Minden
Klinik für Hämatologie / Onkologie
Hans-Nolte-Str. 1
32429 Minden
PD Dr. med. Edgar Jost
Uniklinik RWTH Aachen
Medizinische Klinik IV
Pauwelsstr. 30
52074 Aachen
Prof. Dr. med. Florian Langer
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Zentrum für Onkologie
II. Medizinische Klinik und Poliklinik
Martinistr. 52
20246 Hamburg

16Erklärungen zu möglichen Interessenskonflikten

nach den Regeln der tragenden Fachgesellschaften.

 

Name

Anstellung

Beratung / Gutachten

Aktien/ Fonds

Patent / Urheberrecht/ Lizenz

Honorare

Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen

Andere finanzielle Beziehungen

Andere mögliche COI1

Kreuzer

Universitätsklinik Köln

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Gattermann

Universitätsklinikum Düsseldorf

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Gebhart

Medizinische Universität Wien

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Novartis, Amgen, Biotest, Med Media

Med Media, Novartis, SCL Behring

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Goede

Kantonsspital Winterthur

Amgen, Novartis

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Amgen, Novartis

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Griesshammmer

Johannes Wesling Klinikum Minden, Univ. Bochum

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Jost

Universitätsklinik RWTH aachen

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JAZZ, Sanofi

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Gilead, Daiichi

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Langer

Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf

Ablynx, Aspen, Bayer, Boehringer Ingelheim, BMS, Chugai, CSL Behring, Daiichi Sankyo, LEO, Novo Nordisk, Octapharma, Pfizer, Roche, Shire, SOBI

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Alexion, Aspen, Baxalta, Bayer, Boehringer Ingelheim, BMS, Chugai, CSL Behring, Daiichi Sankyo, Grifols, LEO, Novo Nordisk, Octapharma, Pfizer, Sanofi, Shire, Siemens, SOBI, Siemens

CSL Behring, Pfizer

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1 COI: Conflict of Interest, Interessenkonflikt2  – kein Interessenkonflikt

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