Progressive Muskelrelaxation
Die Kapitel zu komplementären und alternativen Therapieverfahren wurden auf der Grundlage von Übersetzungen der evidenzbasierten Zusammenfassungen (CAM Summaries) des europäischen Projektes CAM Cancer erstellt. Diese sind strukturierte Übersichtsarbeiten, in denen Daten zu Grundlagen und Anwendung komplementärmedizinischer Verfahren in Form von kurzen Monographien aufbereitet wurden.
Erstellung der Leitlinie
1Zusammenfassung
Die progressive Muskelentspannung (oder progressive Muskelrelaxation, PMR) ist ein Verfahren, bei dem die wichtigsten Muskelgruppen der Skelettmuskulatur nacheinander angespannt und wieder entspannt werden. Das Verfahren zielt darauf ab, Spannungsgefühle abzubauen, den wahrgenommenen Stress zu reduzieren und ein Gefühl der Entspannung herbeizuführen. PMR soll die Erregung des autonomen und des zentralen Nervensystems verringern und die Aktivität des Parasympathikus steigern.
Berichte über Patienten, die nach ihrer Krebstherapie an einem PMR-Training teilnahmen, deuten darauf hin, dass sie weniger Angst, Schmerzen und Depressionssymptome sowie verbesserte Schlafparameter und eine insgesamt verbesserte Lebensqualität aufwiesen. Die Evidenz für diese Wirkungen ist jedoch aufgrund der geringen Anzahl und schwachen methodischen Qualität der publizierten Studien unzureichend.
Die PMR gilt als nebenwirkungsarmes Verfahren, doch gibt es auch Bedenken gegen die Anwendung von Entspannungsverfahren bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen.
2Grundlagen
2.1Beschreibung
Die progressive Muskelentspannung (progressive Muskelrelaxation, PMR) ist ein Entspannungsverfahren, bei der nacheinander die wichtigsten Muskelgruppen der Skelettmuskulatur angespannt und wieder entspannt werden, um eine Entspannung zu erzielen.
2.2Terminologie
2.3Zusammensetzung
2.4Anwendung
PMR kann von Angehörigen der Heil- und Pflegeberufe durchgeführt werden. Trainingskurse können in Gruppen oder als Einzelkurs in einer oder mehreren Sitzungen erfolgen, die Technik kann aber auch mit Hilfe von audiovisuellen Materialien (z.B. CDs oder aus dem Internet) selbstständig erlernt werden.
Das Training kann vor, während oder nach der onkologischen Therapie angeboten werden. Eine PMR-Sitzung dauert üblicherweise 20 bis 30 Minuten, doch ist das Verfahren nicht standardisiert, weshalb Dauer und Häufigkeit der Sitzungen ebenso wie die Anzahl der beübten Muskelgruppen variieren oder auch Atemtechniken enthalten sein können.
2.5Geschichte
Der amerikanische Arzt Edmund Jacobson stützte sich auf Studien aus der Psychologie und Physiologie, woraus er ein eigenes Verständnis der Körper-Geist-Beziehung und ihrer Rolle für die Gesundheit sowie ein Verfahren zur Stressreduktion entwickelte, das er in seinem 1938 erschienenen Buch „Progressive Relaxation“ beschrieb.
Er behauptete, dass der Geist und die willkürliche Muskulatur in ganzheitlicher Weise zusammenarbeiten und dass ein ruhiger Geist es den Muskeln erlaubt, sich zu entspannen, und ein von Anspannung befreiter Körper wiederum die Aktivität des sympathischen Nervensystems senkt und Angst vermindert.
Ursprünglich wurde die PMR entwickelt, um durch die bewusste Wahrnehmung der Aktivität in der Skelettmuskulatur eine Entspannung herbeizuführen. Bernstein und Borkovec entwickelten später ein verkürztes, modifiziertes Verfahren, das heute die am häufigsten angewendete Form der PMR darstellt [1].
2.6Indikationen
(siehe Wirkmechanismen)
2.7Wirkmechanismen
Auch wenn der genaue Wirkmechanismus bisher unbekannt ist, wird angenommen, dass Psyche-Körper-Interventionen wie die PMR zu „Entspannungsreaktionen“ führen. Bei entspannten Probanden wurden Veränderungen der Aktivität des sympathischen Nervensystems, z.B. eine Abnahme von Pulsfrequenz, Blutdruck und Muskeltonus, sowie Veränderungen der neuroendokrinen Funktion beobachtet. Es wird vermutet, dass ein tiefer Ruhezustand auf somatischer Ebene Angst und physische Erregung reduziert [2] und dass eine muskuläre Entspannung die Muskelaktivität, die Übelkeit und Erbrechen zumeist vorausgehen, direkt hemmen kann. Es wird weiterhin diskutiert, dass das Erlernen von Entspannungstechniken den Menschen das Gefühl geben kann, die Nebenwirkungen besser kontrollieren zu können, und sie deshalb weniger Angst spüren [2].
Manche Fachleute postulieren, PMR könne zur Ablenkung der Patienten dienen, die eine Chemotherapie erhalten [3], während andere die Auffassung vertreten, dass Ablenkung nur einen Teil der Wirksamkeit ausmache [4].
2.8Verbreitung
Eine populationsbasierte Studie mit 4.000 Krebsüberlebenden aus den USA, die über eine Dauer von 10 bis 24 Monaten nach Diagnosestellung nachbeobachtet wurden, ergab, dass 43% verschiedene Arten von Entspannungsverfahren anwendeten [5].
2.9Zulassung
PMR-Kurse werden zwar von vielen Institutionen und Personen angeboten, doch sind die Kursinhalte nicht standardisiert und es gibt auch keine Qualifikationsnachweise für PMR-Instruktoren.
2.10Kosten
Da die PMR relativ leicht angewendet und gelehrt werden kann, ist sie in der Regel eine relativ kostengünstige Therapieform.
3Wirksamkeit
Eine Metaanalyse und zwölf nachfolgend publizierte, kontrollierte klinische Studien wurden für diese Zusammenfassung ausgewertet. Die Studien sind in Tabelle 1 beschrieben.
Aufgrund der geringen Anzahl publizierter Studien und ihrer methodischen Schwächen ist die Evidenz für die Wirksamkeit von PMR gegen Schmerzen, Angst, Depressionen, Schlafstörungen bei Krebspatienten bzw. gegen Chemotherapie-induzierte Übelkeit begrenzt.
Prinzipiell ist der Nachweis der Wirksamkeit von PMR (auf subjektive Zielparameter) aufgrund der Unmöglichkeit, die Intervention zu verblinden, schwer zu erbringen.
Die Metaanalyse untersuchte die Wirksamkeit von Entspannungsverfahren bei Patienten während Chemotherapie, Strahlentherapie, Knochenmarktransplantation oder Hyperthermie [6]. In 14 der 15 eingeschlossenen Studien wurden PMR, geführte Phantasiereisen und anderen Formen von Entspannungsverfahren zusammengefasst und ihre gemeinsamen Auswirkungen auf die Symptomkontrolle beurteilt. Die Metaanalyse kam zu dem Schluss, dass nach dem Entspannungstraining eine klinisch signifikante Verminderung von Übelkeit, Schmerzen, Angst, Depression, Aversivität und somatischen Zeichen der Erregung (Blutdruck und Puls) erzielt wurde. Da die PMR nicht als einzelnes Entspannungsverfahren analysiert werden konnte, ist ihr Anteil an dem Effekt auf diese Ergebnisse nicht genau festzulegen.
3.1Schlafqualität und Insomnie
3.1.1Übersichtsarbeiten
-
3.1.2Klinische Studien
Drei kontrollierte klinische Studien, die die Auswirkungen auf den Schlaf untersuchten, berichteten Verbesserungen der Schlafqualität und Insomnie, doch haben diese Studien methodische Schwächen wie einen geringen Stichprobenumfang, das Fehlen einer unbehandelten Kontrollgruppe oder mangelhafte Informationen zum Randomisierungsverfahren [7, 8, 9]. Es ist daher nicht möglich, eindeutige Schlussfolgerungen über den Nutzen der PMR bei diesen Beschwerden zu ziehen.
3.1.3Beobachtungstudien und Fallserien
3.2Angst, Depression, psychisches und physisches Wohlbefinden
3.2.1Übersichtsarbeiten
-
3.2.2Klinische Studien
Zwei randomisierte klinische Studien zu den Auswirkungen auf Angst und Depression berichteten Verbesserungen beider Zielgrößen [10, 11]. Zwei weitere, nicht randomisierte Studien mit parallelisierten Stichproben berichteten über Verbesserungen des psychischen (aber nicht des physischen) Wohlbefindens und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität [14], sowie von Angst und Stress (es wurden aber keine Verbesserungen der Depressions-Scores berichtet) [15]. Alle Studien haben jedoch methodische Mängel.
Eine Pilotstudie, in der eine Musiktherapieform mit PMR verglichen wurde, wies signifikante Verbesserungen des physischen und psychischen Wohlbefindens für beide Interventionen nach [17].
3.2.3Beobachtungstudien und Fallserien
-
3.3Übelkeit und Erbrechen
3.3.1Übersichtsarbeiten
-
3.3.2Klinische Studien
3.3.3Beobachtungstudien und Fallserien
-
3.4Tumorschmerz und Fatigue
3.4.1Übersichtsarbeiten
-
3.4.2Klinische Studien
Eine randomisierte, kontrollierte Studie, die den Nutzen bei Tumorschmerz und Fatigue untersuchte, ergab Verbesserungen sowohl beim Tumorschmerz als auch bei der Fatigue. Das Fehlen eines klaren Randomisierungsverfahrens und die Qualität (Validität) der verwendeten Zielparameter schmälern jedoch die methodische Qualität dieser Studie [16]. In Bezug auf die Wirksamkeit von PMR bei Tumorschmerzen reicht die Evidenz aus einer Pilotstudie nicht aus, um klare Aussagen treffen zu können [4].
3.4.3Beobachtungstudien und Fallserien
-
4Sicherheit
4.1Nebenwirkungen
Die PMR gilt als Entspannungsverfahren mit wenigen oder keinen bekannten unerwünschten Wirkungen [2]. In den für diese Zusammenfassung untersuchten Studien wurden keine unerwünschten Ereignisse berichtet.
4.2Kontraindikationen
Es wurden zwar Bedenken über die Anwendung von Entspannungsverfahren bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen in der Anamnese geäußert [14], doch sind unerwünschte Wirkungen nicht gut dokumentiert.
4.3Interaktionen
Keine Interaktionen bekannt.
4.4Warnung
Siehe Kontraindikationen.
5Progressive Muskelrelaxation – Studienergebnisse
Quelle: Helen Cooke, CAM-Cancer Consortium. Progressive Muscle Relaxation [online document]. http://www.cam-cancer.org/CAM-Summaries/Mind-body-interventions/Progressive-Muscle-Relaxation/Table-1 , 17. Dezember 2013
Endpunkt | Erstautor /Jahr [Referenz] | Studien-design | Patienten | N | Kontrolle | Intervention | Haupt-Methodik | Haupt-Ergebnisse | Anmerkungen |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Schlafqualität, Schlafstörung | Simeit, 1991 [7] | RCT1 | unterschiedliche Krebserkrankungen | 229 | Standard-rehabilitations-programm | Multimodales, psychologisches Schlafmanagement-programm | Fragebogen auf der Basis des Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) EORTC-QLQ30 | Patienten in der Interventionsgruppe zeigten signifikante Verbesserungen bei Einschlafzeit (p<0,001), Schlafdauer (p<0,001), Schlafeffizienz (p<0,001), Schlafqualität (p<0,001), Schlafmedikation (p<0,05) und Leistungsfähigkeit am Tag (p<0,05) | PMR2 (n=80) und autogenes Training (n=71) waren gleich effektiv in der Verbesserungen der verschiedenen Schlafparameter und in der Reduktion der Schlafmedikation. Keine Kontrollgruppe ohne Intervention. |
Cannici, 1983 [8] | RCT | unterschiedliche Krebserkrankungen | 30 | Standard-betreuung | PMR | State-Trait Anxiety Inventory | Die mittlere Einschlafzeit wurde in der Interventionsgruppe von 124 auf 29 Minuten verkürzt, aber nur von 116 auf 104 Minuten in der Kontrollgruppe. | Geringe Anzahl von Studienteilnehmern | |
Demiralp, 2010 [9] | RCT | Mammakarzinom | 27 | Standard-betreuung | PMR | Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) Piper Fatigue Scale (PFS) | Die Mittelwerte in Subkomponenten von PSQI und PFS sowie die Mittelwerte der Gesamtscores von PSQI und PFS waren signifikant niedriger als die Kontrollgruppe (p<0,05). | Geringe Anzahl von Studienteilnehmern; Beschreibung der Randomisierung fehlt. | |
Angst und Depression | Holland, 1991 [10] | RCT | unterschiedliche Krebserkrankungen | 147 | Alprazolam | PMR | Covi Anxiety Scale Raskin Depression Scale Affects Balance Scale Symptoms Checklist-90 (SCL-90) | In beiden Gruppen sanken die Basiswerte für Angst und Depressionssymptome, allerdings in der Alprazolam-Gruppe etwas schneller bezüglich der Angst und stärker bei den Depressionssymptomen. | Keine Kontrollgruppe ohne Intervention. |
Cheung, 2003 [11] | RCT | kolorektales Karzinom | 59 | Standard-betreuung | PMR | State-trait Anxiety Scale (chinesische Version) QOL-Kolostomie WHOQOLBREF (chinesische Version, Hongkong) | PMR führte zu einer signifikanten Reduktion der Angst und zu einer einer Verbeserung der allgemeinen Lebensqualität (p<0,05), insbesondere in den Bereichen körperliches Wohlbefinden, psychologisches Wohlbefinden, soziale Belange und Umfeld. | Keine Verbesserung in der krankheits-spezifischen Lebensqualität im Vergleich zur Standardbetreuung; Basiserhebung vor Operation fehlt, da die Notwendigkeit der Anlage eines Kolostomas erst intraoperativ festgelegt wurde. | |
Lee, 2012 [17] | Pilot RCT | gynäkologische Malignome unter Chemotherapie | 40 | Klangbett (Monochord, Musiktherapie) | PMR | Spielberger’s State Anxiety Inventory (SAI) Fragebogen zu physischem und psychischem Wohlbefinden EEG | Beide Gruppen zeigte signifikante Verbesserungen sowohl des physischen und psychischem Wohlbefindens (p<0,05) als auch der Angststörung (p=0,008). Im EEG zeigte sich in beiden Gruppen ein Anstieg der Aktivität von positiven Thetawellen und von Betawellen im mittleren Frontalhirnbereich. | Keine Kontrollgruppe ohne Behandlung. Es ist unklar, ob alle Endpunkte mit validierten Methoden erhoben wurden. | |
Isa, 2013 [14] | nicht randomisiert, quasi experimentell | Prostatakarzinom | 138 | Matched Pair | PMR | SF36 | Signifikanter Unterschied für Mental Component Summary (MCS) (p=0,0327) und allgemeinem Wohlbefinden (HRQOL) (p=0,042). Kein signifikanter Unterschied für körperliches Wohlbefinden (p=0,965) | Keine Randomisierung. Der Studienleiter führte auch die PMR durch. Die Fragen wurden selbst erhoben. | |
Isa, 2013 [15] | nicht randomisiert, quasi experimentell | Prostatakarzinom | 138 | Matched Pair | PMR | Depression Anxiety Stress scale-21 (DASS-21) | Signifikante Verbesserungen bei Angst und Stress wurden in beiden Gruppen beobachtet (p<0,01). Keine Verbesserung in bei den Depressionssymptomen (p=0,956) | Keine Randomisierung. Der Studienleiter führte auch die PMR durch. Die Fragen wurden selbst erhoben. | |
Übelkeit und Erbrechen | Arkawa, 1997 [3] | RCT | unterschiedliche Krebserkrankungen | 60 | Gezielte Zuwendung zu Fragen und Sorgen, 10-15 Minuten/Tag | PMR | Rhodes Index of Nausea and Vomiting-Form 2 (japanische Version) State-Trait Anxiety Index | PMR Training war wirksamer als die Standardpflege in der Reduktion von Chemotherapie-induzierter Übelkeit und Erbrechen (signifikanter Behandlungseffekt über die Zeit über die Studiendauer beim INV-Score (p=0,004) und in der Reduktion der Angst). | |
Cotanch, 1987 [12] | RCT | unterschiedliche Krebserkrankungen | 60 | Musik keine Intervention | PMR | Duke Description Scale State-Trait Anxiety Inventory | Ein statistisch signifikanter Unterschied wurde bei den abhängigen Variablen für Erbrechen (p=0,03). Die Unterschiede für Übelkeit und Angstzustände waren nicht signifikant auf dem Niveau von p<0,05. | Minimale Informationen über die Methodik der Randomisierung | |
Pathak, 2013 [7] | nicht randomisiert, quasi experimentell | unterschiedliche Krebserkrankungen unter Strahlentherapie | 100 | keine Intervention | PMR | Numerical pain Rating Scale (NPRS) Cancer Fatigue Scale (CFS) | Signifikante Reduktion von Schmerz und Fatigue (p<0,01) in der Interventionsgruppe. Fatigue stieg signifikant in der Kontrollgruppe (p<0,01). | Unklare Methodik der Randomisierung und Unklarheit, ob die Endpunkte mit validierten Instrumenten erhoben wurden. | |
Kwekkeboom, 2008 [4] | Kontrollierte Pilotstudie (Crossover Design) | hospitalisierte Patienten mit unterschiedlichen Krebserkrankungen | 40 | Jeder Teilnehmer nahm an je zwei Sitzungen der PMR, der Imagination und der Kontrolle teil. | Imagery Ability Scale Relaxation Ability Scale Outcome Expectancy Scale Edmonton Symptom Assessment Pain Intensity Scale (nicht spezifiziert) Contol Sub-Scale from the Survey of Pain Attitudes | Beim Vergleich der Mittelwerte erzielten PMR und Imagination größere Verbesserungen bei der Schmerzintensität, Schmerz-bezogenem Stress, und dem Gefühl der Schmerzkontrolle, verglichen mit der Kontrolle. Allerdings zeigte sich auf der individuellen Ebene nur bei der Hälfter der Teilnehmer eine klinisch relevante Verbesserung der Schmerzintensität durch die Interventionen. | Geringe Patientenzahl Keine Kontrollgruppe ohne Intervention. | ||
6Literatur
Jacobson, E.: Progressive Relaxation. Chicago, University of Chicago Press, 1938
Payne, R and Donaghy, M. 2010. Fourth Edition. Payne’s Handbook of Relaxation Techniques: a practical guide for the health care professional. London: Churchill Livingstone, Elsevier.
Arakawa S: Relaxation to reduce nausea, vomiting, and anxiety induced by chemotherapy in Japanese patients. Cancer Nursing 20:342-914, 1997. PMID:9394056
Kwekkeboom K, Wanta B, Bompus M: Individual difference variables and effects of progressive muscle relaxation and analgesic imagery interventions on cancer pain. Journal of Pain and Symptom Management 36: 604-615, 2008. DOI:10.1016/j.jpainsymman.2007.12.011
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Demiralp MF, Oflaz, et al. Effects of relaxation training on sleep quality and fatigue in patients with breast cancer undergoing adjuvant chemotherapy. Journal of Clinical Nursing 19:1073-1083, 2010. DOI:10.1111/j.1365-2702.2009.03037.x
Holland JC, Morrow GR, Schmale A et al.: A randomized clinical trial of alprazolam versus progressive muscle relaxation in cancer patients with anxiety and depressive symptoms. J Clin Oncol 9:1004-1011, 1991. PMID:2033413
Cheung YL, Molassiotis A, Chang AM et al.: The effect of progressive muscle relaxation training on anxiety and quality of life after stoma surgery in colorectal cancer patients. Psycho-Oncology 12:254-266, 2003. PMID:12673809
Cotanch PH, Strom S: Progressive muscle relaxation as antiemetic therapy for cancer patients. Oncology Nursing Forum 14:33-37, 1987. PMID:3543859
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6.1[Kapitel nicht relevant]
6.2[Kapitel nicht relevant]
7[Kapitel nicht relevant]
8[Kapitel nicht relevant]
9[Kapitel nicht relevant]
10[Kapitel nicht relevant]
12Erklärungen zu möglichen Interessenskonflikten
KOKON wird gefördert durch die Deutsche Krebshilfe.
CAM-Cancer erhält finanzielle Unterstützung von der Krebsliga Schweiz und der Stiftung Krebsforschung Schweiz für die deutschen Übersetzungen.
13Mitwirkung
Das Kompetenznetz Komplementärmedizin in der Onkologie – KOKON koordinierte den Prozess der Fachübersetzung. Die englische Originalversion übersetzten Martha Bohus und Ulrike Heiß, Conference Consulting, Interpreting and Translations, Königsbrunn. Die Begutachtung und Bearbeitung der deutschen Version erfolgte durch KOKON und wurde durch CAM-CANCER freigegeben.
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Reference:
Quellenangabe:
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